Contact Center: +62 85782816864

FORM PERMOHONAN LAYANAN AMBULANCE PASIEN

Nama Pasien

Usia

Diagnosa Medis

Kondisi Pasien

Alamat Penjemputan (Alamat Lengkap beserta Kecamatan, Kelurahan, dan Provinsi)

Alamat Antar

Hari & Tanggal Jemput

Jam Jemput

Jumlah Pendamping (MAX 1)

Nama Pendamping Pasien

No Tlp Pasien/Pendamping

Member/non member

Sertakan Share Lokasi Penjemputan (Maps) Contoh: https://maps.app.goo.gl/...

*Biaya untuk Ambulance adalah 20.000 Per Kilometer